Dr. Simone von Sengbusch, Dr. Hansjörg Mühlen

Telemedizin: Update 2020

Die Grundlage der digitalen Transformation im Gesundheitswesen ist die Sammlung, Übertragung und Analyse von Daten; sie ist damit unmittelbar verbunden mit telemedizinischen Anwendungen. Kurzfristige Updates sind sinnvoll, um mit der rasanten Entwicklung dieses Bereichs nur annähernd Schritt halten zu können.

In manchen Vorträgen und Artikeln gewinnt man den Eindruck, als würde die diabetologische Betreuung von Patienten durch Diabetologen/innen und Diabetesberater/innen kurz davorstehen, von Apps, Telemedizin und künstlicher Intelligenz abgelöst zu werden. Dieser Eindruck wird geprägt sowohl von den erstaunlichen Möglichkeiten der Musteranalyse als auch der Auswertung und Vernetzung großer Datenpools durch Großrechner. Die Möglichkeiten der künstlichen Intelligenz (KI) zum Unterstützen der Therapieführung des Diabetes, aber auch zur Diagnosefindung und Therapieoptimierung sind sicher nicht zu unterschätzen – allerdings bleibt die Interaktion mit den Patienten im persönlichen Gespräch die Basis des ärztlichen Handelns.

Die Digitalisierung im Gesundheitswesen gewinnt durch politischen Druck wesentlich an Fahrt. Vor einem Jahr konnten wir die einzelnen Aspekte der Digitalisierung und der Telemedizin noch separieren und gesondert diskutieren. Heute gibt es bereits Apps und Lösungen, die nahezu alle Bereiche der Digitalisierung und der Telemedizin integrieren. Es fällt immer schwerer, Apps und Anwendungen einem Teilbereich zuzuordnen: Eine Tagebuch-App entwickelt sich zur Coaching-Plattform, ein Coaching-Programm zur elektronischen Patientenakte, eine Plattform für die Videosprechstunde wird in ein Praxisverwaltungssystem integriert usw.

Vergütung, Recht, Integration

Wenn die Telemedizin in all ihren Facetten bisher noch nicht in den Praxen und Kliniken angekommen ist, liegt das unter anderem an der nicht ausreichenden Vergütung. Rechtliche Unsicherheit besteht bei der Integration einer Telemedizinsprechstunde in den Praxis- bzw. Kliniksprechstundenablauf – und ebenso bei bestimmten technologischen Anwendungen. Die Mehrzahl der Diabetologen/innen (58 %) war bei der im letzten D.U.T-Report publizierten Umfrage der Meinung, dass die Telemedizin eine bedeutsame Rolle im diabetologischen Behandlungsspektrum einnehmen wird. Voraussetzung ist jedoch das Schaffen einer sicheren Infrastruktur für telemedizinische Anwendungen und die Schulung der daran interessierten Patienten.

Cloudbasierte Datensammlung

Wenn man Digitalisierung in der Medizin zu Ende denkt und alle Vorteile (insbesondere Big-Data-Analyse und KI) nutzen will, kommt man an einer zentralen digitalen Datenspeicherung nicht vorbei. Niemand bezweifelt ernsthaft, dass eine sinnvolle Behandlung von Patienten mit rtCGM, iscCGM und Insulinpumpen nur mit Zugriff auf die gespeicherten Daten möglich ist. Zeitaufwendiges Auslesen der Geräte in der Praxis, das Versenden der Daten als PDF-Dokument durch die Patienten oder das Mitbringen von Ausdrucken kann nur eine vorübergehende Lösung sein, insbesondere, da solche Prozesse und Maßnahmen erhebliche Praxisressourcen verbrauchen.

Der erste Ansatz hierzu sind cloudbasierte Programme zum Datenmanagement von Glukosemonitoringsystemen und Insulinpumpen. „Cloudbasiert“ bedeutet, dass die Daten nicht auf dem Praxis- oder Klinikserver gespeichert werden, sondern dass eine IT-Infrastruktur (Server, Speicherplatz, Software, Rechenleistung u. a.) des Softwareanbieters z. B. in einem europäischen Rechenzentrum genutzt wird. Es gibt in Deutschland aktuell noch Diabetessoftwarelösungen, die auf dem Praxis- oder Klinikrechner direkt installiert sind und dort auch die Daten speichern. Immer häufiger kommen jedoch Cloudlösungen zum Einsatz.

Tabelle 1: Cloudbasierte Programme von Herstellern von rtCGM- und iscCGM-Systemen und Insulinpumpen, die eine Synchronisierung des Patienten- und Praxis- oder Klinik-Accounts erlauben.

Während vor einem Jahr noch über die Anwendung cloudbasierter Programme und deren Datenschutzkonformität diskutiert wurde, haben diese in Praxen mit technologisch interessierteren Mitarbeitern längst Einzug in die tägliche Arbeitsroutine gefunden. Nach Freigabe der Daten durch die Patienten stehen die Daten der Praxis jederzeit zur Verfügung. Insbesondere bei einer telefonischen oder telemedizinischen Konsultation (z. B. Videosprechstunde, verschlüsseltes Chatprogramm) kann dadurch eine Beratung basierend auf den aktuellen Daten erfolgen.

Aufgrund der einfacheren Programmpflege und der Unabhängigkeit von verschiedenen Betriebssystemen und Computerplattformen werden wahrscheinlich auch andere Anbieter auf cloudbasierte Software umsteigen.

Es sollte diskutiert werden, ob die Kosten für die Softwareprogramme, die allein dem Auslesen von Hilfsmitteln eines Herstellers dienen, im Preis der jeweiligen Geräte enthalten sein müssen.

Der Patient, der einen Account bei einem Softwareanbieter anlegt, schließt mit diesem Anbieter einen Vertrag, erhält eine Aufklärung über die Datenspeicherung, Datennutzung und Erklärungen zum Datenschutz und seinen Rechten, z. B. auf Löschung seiner Daten. Wenn aber eine Praxis oder eine Klinik die Professional-Version derselben Software mit der Option eines Datenaustausches nutzen möchte, wird die Zeichnung eines Dienstleistungsvertrags nötig, der die Leistungen des Softwareanbieters, Dienstleistungsbedingungen, die Kosten, die Aufgaben des medizinischen Zentrums beschreibt und die Datenschutzerklärung enthält. Die Prüfung solcher Verträge muss sorgfältig erfolgen, im Regelfall zusammen mit dem Datenschutzbeauftragen der Praxis oder Klinik.

Datenmanagement mithilfe von Diabetestechnologie ist integraler Bestandteil der Behandlung. Es sollte diskutiert werden, ob die Kosten für die Softwareprogramme, die allein dem Auslesen von Hilfsmitteln eines Herstellers dienen, im Preis der jeweiligen Geräte enthalten sein müssen, also zulasten der Krankenkassen gehen.

Interkollegiales Telekonsil

Die vom Deutschen Ärztetag im Jahr 2015 beschlossene Stärkung der Telemedizin beinhaltete die Verbesserung der interärztlichen Kommunikation (z. B. bei Arztbriefen oder Zweitmeinungsverfahren). Im Bereich der bildgebenden Verfahren gibt es bereits eine ganze Reihe von telemedizinischen Anwendungen. Darüber hinaus ist die innerärztliche Kommunikation bisher eher auf Arztbriefe und Telefonate beschränkt.

Eine erste ernsthafte Anwendung im diabetologischen Bereich ist ein Projekt der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß für ein Telekonsil des Hausarztes mit Fußzentren bezüglich des Diabetologischen Fußsyndroms. Über ein Webportal kann der Hausarzt Formulare und Fotos eines akuten Wundproblems seiner Patienten an seine kooperierende Fußambulanz senden und sich so eine Zweitmeinung oder Behandlungsvorschläge holen. Das Projekt ist so weit fortgeschritten, dass die ersten Gespräche mit Kostenträgern stattfinden.

Videosprechstunde

Die Rahmenbedingungen, die technischen Voraussetzungen und die Honorierung ist in dem Sonderheft „Telemedizin: Chancen in der Diabetologie – ein Leitfaden“ [Zukunftsboard Digitalisierung 2019] ausführlich dokumentiert. Bisher wird eine Videosprechstunde nur von einem kleinen Teil der Praxen angeboten und nur von einem kleinen Teil der Patienten genutzt. Ein Hinweis auf die (zukünftige) Bedeutung der Videosprechstunde ist sicher, dass die CompuGroup Medical, als größter Anbieter von Praxisverwaltungssystemen (PVS), das Videoportal elVi® (elektronische Visite, nun „CGM elVi®“: CompuGroup Medical elVi) gekauft hat und beginnt, dieses in seine PVS zu integrieren.

Obwohl sich die Videosprechstunde auch in Spezialambulanzen der Kliniken für die Versorgung anbietet, ist die Durchdringung mit dieser Beratungsform aufgrund fehlender Infrastruktur und vor allem Abrechnungsoptionen noch sehr gering. Abgesehen von einzelnen Modellprojekten, z. B. dem vom Innovationsfonds geförderten Projekt „Virtuelle Diabetesambulanz für Kinder und Jugendliche“ (ViDiKi) [Frielitz 2019, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein], bedarf es eines Anschubs dieser neuen und ergänzenden Beratungsform.

Telemonitoring

Die gängigen Apps im diabetologischen Bereich erfassen nur eine begrenzte Art und Anzahl von Daten (Glukosewerte, Daten von Insulinpumpen) und lassen in der Regel nur eine einseitige Kommunikation zu (Speicherung in der Cloud, maximal Zugriff u. a. der Ärzte auf die Daten). Alle weiteren relevanten Daten zur Behandlung der Patienten werden von den Ärzten mühsam aus diversen Quellen (Labor, Arztbrief, …) erhoben. Auf viele wichtige Daten wie Ernährung und Bewegung oder Belastung bei Diabetischem Fußsyndrom gibt es keinen fundierten Zugriff.

Begriffserklärung: Frontend/Backend am Beispiel Patientenverwaltung

Frontend: sichtbare Oberfläche von Anwendungen oder Apps (Patienten- und Arztseite), in die Daten der Nutzer eingegeben werden können
Backend: Gegenstück zum Frontend. Datenverarbeitung und -speicherung im Hintergrund von Software, Apps, Websites und mehr

Es sind Anwendungen in der Entwicklung, die als Frontend auf der Patientenseite Apps auf Smartphones, Tablets und Computern, auf der Ärzteseite Zugriff auf cloudbasierte Portale anbieten. Diese Anwendungen verwalten die Daten und Krankheitsgeschichte, den Therapieplan und integrieren Daten weiterer Apps des Smartphones wie Fitnesstracker, Schrittzähler, Ernährungsdatenbank, Waage, Blutdruckmessgerät und viele weitere Anwendungen. Hierdurch ist eine umfassendere Datenerhebung möglich. In diese Systeme sind gesicherte Chats und Videokontakt integriert. Gleichzeitig besteht aber die Möglichkeit einer direkten Arzt-Patient-Kommunikation z. B. durch direktes Anpassen der Therapiepläne und -anweisungen. Die Agfa HealthCare Engage Suite verfolgt einen ähnlichen Ansatz, ist aber derzeit eher auf die Lösung von organisatorischen Problemen bei Krankenhäusern ausgerichtet.

Telecoaching

Das bekannteste System zum Telecoaching ist sicher TeLiPro. Ziel ist das telefonische Coaching von Patienten mit Adipositas und Typ-2-Diabetes. Basis für das Coaching ist ein Telemonitoring von Blutglukose, Gewicht und Schrittzahlen, die über eine App erfasst und über ein Webportal den Coaches zur Verfügung gestellt werden. Nach fünf Jahren der Evaluation von TeLiPro mit verschiedenen Publikationen zur Effizienz dieses Coaching-Ansatzes erfolgt derzeit die Implementierung in der Breite. Es werden zunehmend Verträge mit Krankenkassen geschlossen. Die Honorierung erfolgt derzeit noch über §-140-Verträge. Die Zertifizierungen von diabetologischen Schwerpunktpraxen als telemedizinische Zentren erfolgt seit Anfang 2019 [BVND].

Der Erfolg von Coaching-Apps zeigt, dass eine zunehmend größer werdende Gruppe von Patienten einem Online-Coaching zugänglich ist und davon profitiert.

Unter dem gleichen Namen gibt es auch eine Innovationsfondsstudie der AOK Rheinland-Hamburg, die nach dem gleichen System verfährt [AOK Rheinland/Hamburg].

Eine andere Art der Unterstützung erfolgt durch Sugar.IQ™, eine Kooperation von Medtronic mit IBM Watson [Medtronic Sugar.IQ™]. Hier erfolgt bei Nutzern des Guardian-Connect-Systems von Medtronic eine Analyse der Glukosedaten durch eine KI mit dem Ziel, eine bessere Anpassung der Insulindosis zu erreichen.

Ein persönliches, längerfristiges Coaching ist für viele Patienten sicher sinnvoll, aber derzeit im Gesundheits- und Honorarsystem bis auf wenige Ausnahmen nicht abgebildet. Der Erfolg von Coaching-Apps, beginnend bei Schrittzählern mit interaktiven Challenges bis zu Ernährungsprogrammen (z. B. Weight Watchers, heute WW) zeigt, dass eine zunehmend größer werdende Gruppe von Patienten – vor allem der jüngeren und mittleren Generation – einem Online-Coaching zugänglich ist und davon profitiert. Die zunehmende Zahl an Beratungs- und Coaching-Angeboten hat vielfältige Intentionen.

„Coaching“ wird aktuell durch freiberuflich tätige Professionals, über Facebook-Gruppen oder andere Online-Communitys oder über Pumpen-/CGM-Hersteller-unabhängige Apps oder andere Softwarepakete (z. B. mySugr) erbracht. Davon abzugrenzen sind strenger auf die Anwendung der Technologie bezogene Angebote z. B. der Pumpen- oder CGM-Hersteller oder herstellereigene Coaching-Apps (z. B. Sugar.IQ™) mit mehr allgemein formulierten Ratschlägen. Beratung zu Alltagssituationen, technische Beratung und Tipps zur Insulinanpassung überschneiden sich thematisch oft, sodass die vermittelte Information der Coaching-Anbieter in Konflikt mit der Beratungsrichtung des Diabetesteams kommen kann. Patienten steht es frei, jede Information und Hilfe in Anspruch zu nehmen, die ihnen weiterhilft. Bei regelmäßigen Therapieanpassungen außerhalb des Arzt-Patienten-Behandlungskontextes wäre eine vertrauensvolle offene Kommunikation mit den Patienten wie auch eine Abstimmung des Coaching-Anbieters mit den behandelnden Diabetesteams sehr wünschenswert.

In Schweden, mit großen Entfernungen innerhalb des Landes und schlechten Verbindungen zu den Behandlungszentren ist die telemedizinische Betreuung eine erfolgreiche Regelversorgung. Dabei kommunizieren Patient und Arzt oder Beraterin über eine App, um das konkrete Problem zu klären – erst bei Bedarf wird eine Vorstellung in einer Praxis nötig. Gerade bei der Betreuung von Patienten mit Diabetes sind oftmals eher die Daten als die körperliche Anwesenheit des Patienten notwendig. Problemlos auf digitale Weise erledigt werden könnten das Beantworten konkreter Fragestellungen oder die Analyse der Tagebücher oder Glukoseprofile, eine schnelle Beratung bei auffälligen Blutglukosewerten, ebenso die Wiederholung bestimmter Aspekte aus der Schulung. Patienten, die ein Glukosemesssystem tragen, könnten ihre Werte z. B. in ein digitales Postfach, eine Cloud, per Videokonferenz, gesichertem Chat oder per (gesicherter) Mail dem Diabetesteam zur Verfügung stellen und über eventuelle Therapieänderungen kommunizieren.

Teleapps

Es gibt eine unüberschaubare Anzahl von Apps, die Patienten und Behandler/innen im Alltag unterstützen sollen. Im Diabetessektor herrschen aber Einzellösungen vor, z. B. in Form von Blutzuckertagebüchern, Ernährungstabellen und -tagebüchern oder Bewegungsratgebern, Schrittzählern und Trackern. Manche Apps nutzen die Ressourcen oder weitere Apps des jeweiligen Smartphones (Schrittzähler, Tracker, Apple Health) oder sind kompatibel zu anderen diabetologischen Devices (Insulinpumpen, Glukosemonitoringsysteme).

Die nächsten Entwicklungen sind Apps mit Analyse von Fotos der Mahlzeiten zur besseren Einschätzung der Nahrungszusammensetzung (insbesondere der Kohlenhydrate). Bei den Apps zur Berechnung der Insulindosis geht die Funktion über die reine Rechenhilfe eines Bolusrechners weit hinaus. Sie integrieren eine Vielzahl von Daten in ein Rechenmodell, das durch selbstlernende Algorithmen gesteuert wird. Diese Apps sind allesamt als Medizinprodukt einzustufen und brauchen daher eine CE-Markierung. Ob sich dadurch eine erhöhte Sicherheit für die Patienten ergibt, bleibt abzuwarten.

Die Zukunft gehört aber sicher den integrativen Apps, die alle o. g. Items erfassen, diese analysieren und den Patienten und den Behandler/innen strukturierte Daten und Analysen zur Verfügung stellen, und dies jederzeit. Hieraus können kontextbezogene und personalisierte Hinweise und Ratschläge („support systems“) abgeleitet werden. Diese Apps werden den Workflow der Behandler/innen ändern und ein integraler Bestandteil der Arbeit werden, wie es die PVS und Krankenhausinformationssysteme (KIS) und die Ausleseprogramme für die Glukosemonitoringsysteme heute schon sind. Hier sind die Grenzen zwischen App, Telemonitoring und Telecoaching fließend.

Telelearning oder E-Learning

Die digitale Transformation wird auch vor den Diabetesschulungen nicht haltmachen. Gerade der Bereich der reinen Wissensvermittlung und der Einübung von Wissensanwendung könnte eine Domäne des Online- oder E-Learnings werden und somit die bisherigen eher verhaltenstherapeutisch orientierten Schulungsprogramme ergänzen und unterstützen.

Schulen in Singapur gehen dazu über, nicht mehr die Hausarbeit als Nachbereitung des Unterrichtsstoffs zu sehen, sondern über E-Learning den Stoff durch die Schüler vorbereiten zu lassen, sodass der Unterricht zur Vertiefung und Einübung des Stoffs dient. Die Interaktion von informierten Schülern bzw. bei uns zwischen den Teilnehmern einer Schulung wird Teil der Erarbeitung von Problemlösungsstrategien. Diese Methode ist sicher nachhaltiger als eine reine Wissensvermittlung in Form eines Frontalvortrags und fördert die Motivation und das Empowerment der Patienten.

Der Bereich der reinen Wissensvermittlung und der Einübung von Wissensanwendung könnte eine Domäne des Online- oder E-Learnings werden.

Im Rahmen einer konventionellen Schulung mit 8 bis 12 Unterrichtseinheiten können aber keine weitreichenden Änderungen der Lebensroutinen oder einzelne Fertigkeiten (Skills) eingeübt werden. Gerade der nachhaltige Einfluss auf die Ernährungs- und Bewegungsroutinen ist nicht so groß wie erwünscht. Viele Menschen benötigen eine längerfristige Begleitung und Coaching, was in den heutigen Behandlungs- und Schulungskonzepten aufgrund der Struktur der Regelversorgung und der Honorierung nicht ausreichend umgesetzt werden kann.

Wir müssen weg vom Schulungsgedanken hin zu individualisiertem Training.

Wir müssen weg vom Schulungsgedanken hin zu einem individualisierten Training mit dem Ziel, die Therapien und Behandlungen in den Lebensalltag einzubauen.

Die Digitalisierung wird durch bessere Erfassung von (Diabetes-)Daten dabei helfen, den aktuellen Unterstützungsbedarf der jeweiligen Patienten noch systematischer und strukturierter zu erfassen und zu analysieren. Die Bedürfnisse des Einzelnen, seine Vorbildung, Technikaffinität und kognitiven Fähigkeiten werden dabei besser mit der Behandlung abgestimmt. Es wird ein individuelles Angebot bzgl. der jeweils benötigten Art von Schulung und Training gemacht. Der Umgang mit neuen Geräten und Technologien muss trainiert werden, bis diese Geräte von den Patienten in ihre Lebensroutine integriert sind.

Die Frage sollte zukünftig nicht mehr sein, welches das beste Schulungskonzept (Frontalunterricht, Gruppen- oder Einzelunterricht, Online- und E-Learning u. a.) oder das beste Schulungsprogramm ist, sondern mit welcher Lehrmethoden-Kombination der individuelle Schulungsbedarf oder das Defizit des individuellen Menschen mit Diabetes abzudecken und auszugleichen ist. Dabei ist selbstverständlich die parallele Nutzung aller Konzepte und Medien möglich, je nach Bedarf und Zeit des zu Schulenden.

Es ist sehr wünschenswert, wenn ein Patient schon im Vorfeld online die Funktionen und die Bedienung z. B. seiner Insulinpumpe am Simulator üben kann.

Durch online verfügbare E-Learning-Module und entsprechende Übungen kann die Geschwindigkeit der Schulung von den Patienten selbst bestimmt und so oft wiederholt werden, bis das Lernziel erreicht ist. Dies kann vor einer Schulungsstunde als Vorbereitung wie auch nach einer Schulungsstunde als Vertiefung stattfinden.

Spezifische manuelle Fähigkeiten können durch online verfügbare Videos oder schrittweise Bedienungsanleitungen ergänzt und vertieft werden wie Pen-Handhabung, Blutglukosemessung, das Setzen von CGM-Sensoren und Pumpenkathetern. Auch die Anpassung der Insulindosis bei einer intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT) z. B. bei Sport, Feiern und Reisen gehört in diese Kategorie und kann online geübt werden. Es ist sehr wünschenswert, wenn ein Patient schon im Vorfeld online die Funktionen und die Bedienung z. B. seiner Insulinpumpe am Simulator üben kann, sodass die gesetzlich vorgeschriebene technische Einweisung in ein Medizinprodukt eine Wiederholung und Vertiefung des bereits Gelernten darstellt und somit mehr Zeit zur Klärung von (technischen) Fragen bleibt. Hersteller von Insulinpumpen oder CGM-Systemen bieten inzwischen auch eine Begleitung im Sinne eines Coachings in Bezug auf technische Fragen bei Therapiestart an [Medtronic StartRightSM Program]. Von der technischen Einweisung von Medizinprodukten ist die anschließende Schulung durch Diabetesberater/innen strikt zu trennen. In der strukturierten Schulung geht es um die Nutzung und Anwendung des Geräts in konkreten Situationen des Alltags, die Interpretation von Daten und deren Konsequenzen, um die individuelle Insulinprogrammierung, die Überprüfung der Fertigkeiten und die Klärung von Fragen.

Ein Teil dieser Inhalte kann sicher durch E-Learning ersetzt und ergänzt werden, letztlich ist aber die Anwendung z. B. einer Insulinpumpe oder eines CGM-Systems so individuell, dass eine persönliche Beratung notwendig bleibt.

Die Erledigung von Aufgaben, die früher orts- und zeitgebunden (z. B. Einkauf) waren, können heute zeit- und ortsunabhängig erledigt werden. Diesen Anspruch haben auch Patienten in Bezug auf Schulung.

Verhaltenstherapeutische Aspekte der Schulung, Änderung von Lebensroutinen und Coaching können durch digitale Angebote unterstützt, aber nicht ersetzt werden. Es geht nicht darum, bei der Digitalisierung das Allheilmittel für alle Menschen zu finden, sondern das richtige Angebot und die richtige Unterstützung für den individuellen Menschen.

Patient-Support-Systems (PSS)

Den Begriff einfach in „Patienten-Unterstützungs-Systeme“ zu übersetzen, ist sicher zu kurz gegriffen, da sich in der Regel hinter diesen Programmen ausgefeilte Algorithmen verbergen. Dieser Support beginnt bei einfachen Erinnerungen, z. B. an die Medikamenteneinnahme, geht über die gezielte (und gesicherte) Information bei Problemen und endet in Überwachung von Glukosewerten und -verläufen, Messfrequenz, Bewegungsmustern und Vitalwerten, deren Auswertung mit entsprechenden Warnungen und gezielten Informationen zu jeweiligen Problemen.

Solche Systeme sind damit eine Schnittstelle zwischen Behandlung, Coaching und Schulung. Die Grenzen sind fließend. Je mehr Daten von einem Patienten in solche Systeme einfließen, umso individueller wird die Unterstützung des Einzelnen.

Zwei bremsende Elemente

Bei der Entwicklung der Systeme gibt es zwei bremsende Elemente: Einerseits führt das berechtigte Interesse am Schutz der Anwender z. B. durch Datensparsamkeit die für die Entwicklung von PSS notwendigen Big-Data-Analysen ad absurdum – ein Wesen solcher Analysen ist es, aus einer möglichst großen Menge ungerichteter Daten Zusammenhänge zu erkennen. Andererseits sollten die Patienten konkrete therapeutische Hinweise bekommen, sodass die Software in die Höchstrisikoklasse bei Medizinprodukten eingeordnet wird, was mit erheblichen Auflagen bei der Zulassung verbunden ist. Allgemeine Ratschläge nützen wenig, konkrete Tipps hingegen müssen sein.

Es ist lange bekannt, dass solche Programme die Compliance und das Outcome von Patienten verbessern können. Derzeit sind die Systeme noch nicht verbreitet, aber in der Entwicklung, und werden in Zukunft eine wichtige Rolle einnehmen. Schulung wird zukünftig noch weniger nur der Vermittlung von Wissen dienen, sondern zu einem kontinuierlichen, teilweise automatisierten Coaching der Patienten werden.

Qualifikation der Diabetes-Teams

Aktuell wird in der Weiterbildung zum/r Diabetesberater/in das Thema Digitalisierung und Diabetestechnologie nur unzureichend Platz eingeräumt. Zur Qualifikation gehört ebenso der Umgang mit Präsentationsmedien (Beamer, Powerpoint), der Umgang mit verschiedensten technologischen Geräten wie Insulinpumpen und CGM-Systemen (rtCGM, iscCGM) und demnächst Systemen zur automatischen Insulindosierung (automatic insulin delivery, AID) sowie der Umgang mit verschiedenen Ausleseprogrammen für Glukosemesssysteme (CGM, SMBG), Insulinpumpen und Smartpens wie auch der Datenaufbereitung und -interpretation. Hier ist eine Anpassung der Curricula bzw. Zusatzqualifikationen notwendig.

Bei allen Vorteilen der sich weiter entwickelnden Systeme werden auch die damit verbundenen Gefahren größer. Dies erfordert eine Professionalisierung des Diabetesteams im Bereich Einweisung, Schulung und Betreuung der Patienten.

Ausblick

Die nahe Zukunft gehört Anwendungen, die möglichst alle Aspekte der Telemedizin integrieren und einen hohen Anteil an Serviceleistungen wie E-Rezept, E-Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, E-Arztbrief, Online-Terminverwaltung und gesicherte Chats anbieten. Bei allen Patienten werden die Vorgeschichte, die Vorbefunde und die Medikation in Form elektronischer Patientenakten (ePA) zur Verfügung stehen. Zudem stehen den Behandler/innen umfangreiche Daten aus Glukosemesssystemen, Insulinpumpen, Smartpens, Schrittzählern, Trackern und Daten der Apps für Bewegung, Schlafverhalten, Ernährung, Herzfunktion, Blutdruck u. v. m. zur Verfügung. Hieraus werden die individuellen Probleme und Defizite der Menschen analysiert und im besten Fall mit ihnen zusammen besprochen, wie diese Defizite ausgeglichen werden können und sollten. Der eine Nutzer wird sich für persönliche Gespräche entscheiden, der andere Nutzer für Online-Schulungen und -Übungen – oder es wird eine Mischung aus verschiedensten Angeboten geben. Die Patienten werden dabei von einem Patient-Support(Decision)-System (PSS, PDS) unterstützt, das Behandler/innen-Team vom Health-Professional-Support(Decision)-System (HPSS, HPDS). Eine Voranalyse der Daten wird dabei von einem System mit KI vorgenommen, die dann auch den Beratungsbedarf der Patienten überwacht und ggf. Module wiederholt oder verändert.

Resümee

Die Telemedizin bringt derzeit vor allem für die Patienten eine Reihe von Vorteilen. Allein aus Gründen der Patientenbindung an die Praxis kann man sich dieser Entwicklung nicht langfristig verschließen. Aber auch für die Spezialambulanz einer Klinik oder für die Praxis ergibt sich eine Reihe von Vorteilen. Über ein telemedizinisches Monitoring kann spezifischer auf die jeweiligen Probleme der Patienten eingegangen werden, was zeitliche und personelle Ressourcen spart. Vor diesem Hintergrund ist es fraglich, ob wirklich jeder Patient in jedem Quartal vom Arzt gesehen werden muss. Dies wird die Workflows in den Praxen und Kliniken nachhaltig ändern, macht aber auch ein Umdenken bei Ärzteverbänden und Kostenträgern notwendig. Die Aussicht auf Kosteneinsparung ist verlockend. Leider ist es aber so, dass exemplarisch z. B. in der pädiatrischen Diabetologie oder für schwangere Frauen mit Diabetes häufigere Termine nötig wären und Telemedizin nicht einfach ambulante Termine ersetzen, sondern fehlende Termine ergänzen wird. Das Einsparpotenzial ist damit in Bereichen der Unterversorgung nicht so groß wie vielleicht erhofft, die Chancen auf eine bessere Versorgung sind aber hoch. Gerade die betreuungs- und kostenintensiven Patienten (ältere, demenzerkrankte oder multimorbide Patienten) sind hingegen einer telemedizinischen Betreuung nur gering zugänglich, weil die vorhandenen Technologien wie Tablet-PCs an die Bedürfnisse und Fähigkeiten älterer Menschen noch nicht genug adaptiert sind.

Neue Berufsfelder werden entstehen, um die organisatorischen Herausforderungen in den Praxen und Kliniken zu bewältigen.

Quellen:

AOK Rheinland/Hamburg: TeLIPro – Aktiv mit Diabetes. https://www.telipro-aok.de (Zugriff: 29.11.2019)
BVND: Zertifizierung zum Telemedizinischen Zentrum. https://www.telipro-bvnd-praxis.de (Zugriff: 29.11.2019)
Frielitz FS, Müller-Godeffroy E, Hübner J, Eisemann N, Dördelmann J, Menrath I, Katalinic A, Hiort O, von Sengbusch S: Monthly video-consultation for children with type 1 diabetes using a continuous glucose monitoring system: design of ViDiKi, a multimethod intervention study to evaluate the benefit of telemedicine. J Diabetes Sci Technol 2019 Jul 17: 1932296819861991
Medtronic: Meet your personal diabetes assistant. Supercharge your Guardian™ Connect system –introducing the Sugar.IQ™ personal diabetes assistant. https://www.medtronicdiabetes.com/products/sugar.iq-diabetes-assistant (Zugriff: 29.11.2019)
Medtronic: Your first day is our everyday. Always by your side. The StartRightSM Program. https://www.medtronicdiabetes.com/services/startright (Zugriff: 29.11.2019)
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein: Virtuelle Diabetesambulanz für Kinder und Jugendliche. https://www.uksh.de/kinderhormonzentrum-luebeck/vidiki.html (zugriff: 29.11.2019)
Zukunftsboard Digitalisierung: Telemedizin: Chancen in der Diabetologie – ein Leitfaden. Medical Tribune Digital Corner 2019. https://www.medical-tribune.de/fileadmin/Bilder/landingpage/digitalcorner/MTD_Broschuere_Telemedizin_DigitalCorner.pdf (Zugriff: 29.11.2019)

Autoren:

Dr. Simone von Sengbusch
UKSH Campus Lübeck, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Sektion pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie, Ratezburger Allee 160, 23538 Lübeck

Dr. Hansjörg Mühlen
Diabetologikum Duisburg, Ruhrorter Straße 195, 47119 Duisburg

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